État des lieux
Gestion d’une crise annoncée

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La scène médiatique avait placé l’été 2022 au cœur de tous les dangers : pénurie de professionnels médicaux et paramédicaux, fermeture de lits plus importante qu’auparavant, difficultés à maintenir la permanence des soins dans un contexte d’épuisement des ressources post-Covid… Les problèmes des centres hospitaliers faisaient la une des journaux et suscitaient même un intérêt particulier du président de la République, qui avait annoncé le 31 mai une nouvelle mission flash d’appui aux territoires sur les urgences. Bénéficiant de moins d’éclairage dans les médias, les établissements sociaux et médico-sociaux sont néanmoins confrontés à de très graves difficultés. En ce début d’été, les directeurs devaient donc arbitrer entre la continuité des prises en charge et la dégradation de la qualité, voire même le refus des accompagnements. Petit retour en arrière sur une période particulière selon le regard opérationnel de trois directeurs d’établissement qui ont dû la gérer…

Au début de l’été 2022

Pour les chefs d’établissement, le sujet d’inquiétude majeur a trait à la gestion de l’absentéisme (largement supérieur aux données de 2019 et 2020) et aux difficultés de recrutement qui perdurent et s’accentuent depuis des mois, réduisant drastiquement les effectifs disponibles. Malgré cela, les directeurs reconnaissent qu’il est primordial d’accorder des congés suffisants aux personnels en poste, exténués par deux années de crise sanitaire. Aux fermetures habituelles estivales de lits s’ajoute la fermeture partielle de nombreux services d’urgence dont l’accueil est filtré. Mais les difficultés ne sont pas restreintes à ce seul secteur quand des lits de toutes disciplines sont maintenus vides faute de moyens humains. Le casse-tête des plannings est bien là pour tous, de même que les problèmes de filières d’aval des patients, rappelant que toutes les structures sont touchées.

C’est que nous confirme Jean-Rémi Richard, directeur des hôpitaux du pays du Mont-Blanc : « Nos inquiétudes étaient vraiment centrées sur la pénurie de professionnels de santé, sur fond de potentielle reprise d’activités alors que les agents de l’établissement étaient épuisés. Dans le cadre spécifique de notre territoire, la proximité avec la Suisse accentue les manques en matière de recrutement, tant il est impossible de proposer des conditions d’emploi et de rémunérations similaires, ce qui en matière de ressources humaines est fâcheux. »

Si en ce début d’été, l’extension de la garantie de financement annoncée par voie de presse par le gouvernement éloigne l’inquiétude d’un retour aux règles habituelles de la T2A pour le secteur sanitaire, le déploiement des revalorisations salariales, attendues et méritées, mais sans annonce de financement de leur coût, soulève d’autres craintes. Jean-Rémi Richard les énonce : « À ce jour, même après l’été, les financements mis en œuvre pour maintenir la continuité des soins sont incertains, que ce soit le paiement des heures supplémentaires ou la compensation de la perte d’activité suite à la fermeture des lits en lien avec la pénurie de professionnels. »

Il faut développer l’usage des modes alternatifs de règlement des difficultés relationnelles pour trouver au plus tôt des solutions durables aux conflits révélés, en privilégiant les dispositifs internes de conciliation locale […]

Le rythme soutenu de l’inflation bouscule la ligne de conduite budgétaire et financière des établissements. Le résultat des travaux de la mission flash, qui assume un objectif de court terme, oriente vers des propositions qui témoignent d’une approche pragmatique, même si certaines, par exemple la sanctuarisation des lignes de Smur ou le filtrage par l’appel au 15 avant l’accueil dans certains services d’urgence, soulèvent des critiques dans la communauté des urgentistes. « Passer l’été » devient l’objectif minimal compte tenu de la dégradation de la situation dans de nombreux territoires. Le secteur médico-social, quant à lui, doit à la fois organiser ses plannings pour assurer la continuité des accompagnements et répondre aux demandes d’hébergement en urgence décidées dans certains territoires. Alain Isnard, directeur de la fondation Roguet, établissement public d’accueil et de soins pour personnes âgées, revient sur les doutes qui prédominaient au début de l’été : « À la mi-juin, en Île-de-France, nous étions encore confrontés à une circulation importante de la Covid, avec une doctrine qui avait tendance à s’effilocher en matière de prévention et de vaccination. Nous n’avions pas de visibilité sur l’impact que cela aurait sur les résidents en période de températures élevées, ni sur le personnel. Deuxième point d’inquiétude, l’absentéisme : nous travaillions avec des professionnels très fatigués, dont nous ne savions pas s’ils allaient subir une nouvelle vague Covid ; et puis la gestion des congés qu’il était hors de question d’annuler. Le dernier point d’inquiétude était sans doute plus administratif, mais pas moins prégnant : nous ne savions pas comment nous allions boucler nos budgets 2022, ni même sur quelles bases préparer ceux de 2023. Ces deux derniers points se sont révélés particulièrement problématiques. »

À cette inquiétude relative à l’accès aux soins s’ajoutent la pression pour maintenir un accompagnement de qualité avec des équipes de direction réduites et l’anticipation d’une gestion solitaire des crises. C’est ce que souligne Anne Cabaret, directrice de l’établissement public intercommunal de la fondation Albert-Jean (EPIFAJ), établissement qui accueille des personnes en situation de handicap : « Toutes les annonces de presse concernant la pénurie de personnels et la difficulté d’accès aux soins m’inquiétaient pour toutes les personnes que l’établissement accompagne, en tant que possibles demandeurs de soins, l’EPIFAJ n’étant pas du tout un établissement médicalisé. Pour l’établissement en lui-même, je craignais surtout la survenue d’une crise, ou d’un cluster, pendant la période des congés. Dans un établissement de cette taille, les équipes administratives sont resserrées, et ces situations auraient dû être gérées par une seule personne, qu’il s’agisse de mon adjoint de direction ou de moi-même. »

Dans le secteur social, l’accès même à des dispositifs d’accompagnement est aussi questionné. En protection de l’enfance, la problématique estivale se joue ailleurs, comme l’explique Sabrina Vogelweith, DRH à la direction des maisons de l’enfance et de la famille de Marseille : « Depuis maintenant six ou sept ans, notre crainte en juin est de ne plus avoir de places disponibles, car nous faisons de l’accueil­ d’urgence et que, dans notre département, les placements sont nombreux et sont constants, quel que soit le moment de l’année. À cette crainte d’être bloqués au niveau des places s’ajoutait celle de ne pas avoir assez de personnel pour faire face à l’organisation de l’été, avec un risque de se retrouver avec un taux d’absentéisme pour maladie plus important, comme nous l’avions constaté l’année précédente. Malgré tout, nous devons continuer à accueillir en raison des interpellations du parquet, du commis­sa­riat… La qualité d’accueil peut être impactée lorsque nous sommes contraints à séparer des fratries, à mettre des matelas dans des couloirs, à placer des enfants à l’hôtel ou dans des chambres occupées par des enfants partis en séjour temporaire. C’est bien évidemment une source de stress importante pour l’ensemble des professionnels de l’établissement. Se rajoute aussi le fait que parmi les réorientations, il y a également celles d’enfants porteurs de troubles médicaux spécifiques qui ont besoin de consultations ou d’hôpitaux de jour. »

Pendant l’été 2022

C’est donc dans un contexte particulièrement tendu que les directeurs ont continué à faire face à des difficultés récurrentes et à des responsabilités de plus en plus difficiles à assumer. Malgré une fréquentation conséquente des services d’urgence pendant les mois d’été et les carences de recrutement de personnel médical et paramédical, les établissements publics de santé ont réussi à faire face. Dans les établissements sociaux, médico-sociaux et tout particulièrement dans certains Ehpad, la période estivale a été très délicate à gérer au prix de nombreux efforts.

C’est que confirme Alain Isnard : « Heureusement, la Covid n’a pas généré trop de problèmes supplémentaires pour les résidents. Nous étions prêts à gérer les épisodes de canicule, nous le sommes depuis longtemps. Notre vrai problème a été l’impact de la Covid sur le personnel, générant un taux d’absentéisme conséquent. Bien que situés en région parisienne, nous avons aussi eu beaucoup de difficultés à recruter des vacataires pour faire face au problème, ces derniers étant largement recrutés sur le secteur sanitaire. Il n’y en avait plus sur le marché, qu’il s’agisse d’ASH, d’aides-soignants ou d’infirmiers. Nous avons donc dû faire tourner le service médico-social avec des effectifs réduits. Les familles ont manifesté leurs inquiétudes, elles voyaient que les effectifs étaient moindres, que les températures augmentaient… Ces difficultés existent depuis la rentrée avec beaucoup de mouvements, surtout chez les rééducateurs, mais aussi pour des fonctions plus administratives, une situation inconnue auparavant. Nous fonctionnons au jour le jour, il est donc difficile de projeter les structures dans l’avenir au-delà de quelques mois en termes d’organisation. Nous compensons pour le moment le manque de compétences à tous les niveaux. Si les craintes de l’été ne se sont pas toutes réalisées, la tension financière et sur les recrutements se confirme et obère la fin d’année. »

Il faut développer l’usage des modes alternatifs de règlement des difficultés relationnelles pour trouver au plus tôt des solutions durables aux conflits révélés, en privilégiant les dispositifs internes de conciliation locale […]

Sabrina Vogelweith livre un constat similaire, reconnaissant que l’anticipation des difficultés a pu faire émerger des solutions collectives pour pallier les besoins, qui restent malgré tout un pis-aller en termes d’accompagnement : « Face à ces difficultés, le département a développé des solutions à court terme : il a demandé aux maisons d’enfants à caractère social (MECS) de mettre en place des accueils d’urgence pour répondre à certaines demandes. Nous sommes opposés à ce type de solution qui ne résout rien, car ces accueils nécessitent de la technicité. Nous avons plutôt besoin de solutions de réorientation pour les enfants afin d’éviter qu’ils ne restent davantage dans l’établissement. Cette situation dure depuis plusieurs années. Avec les difficultés annoncées cet été, nous avons pu anticiper autrement. Par chance, le département a eu la volonté de s’emparer du problème. Il y a eu plusieurs réunions. Nous avons proposé de créer une unité éphémère de cinq places pour les bébés, car nous avons une forte pression d’accueil pour les 0-3 ans, et les MECS ont aussi pu développer leurs solutions. Cette unité a vite été saturée, mais la pression a finalement été moindre par rapport aux années précédentes et nous avons pu répondre aux sollicitations d’accueil. Pour nous, cet été a marqué une amélioration. Cette expérience prouve qu’un établissement ne peut pas tout faire seul, et que lorsqu’il y a une prise de conscience collective, même si les décisions ne sont pas pérennes, nous parvenons mieux à gérer les choses. Nous sommes parfois amenés à répondre à des demandes d’accueil extrêmes, bien au-delà des carences éducatives, et si nous n’avons ni places ni un dispositif fluide, c’est finalement coûteux pour les professionnels. Le fait d’avoir pu maintenir cette qualité de prise en charge sur l’été a eu pour eux un impact non négligeable. Nous arrivons encore à recruter, nous sommes aidés par le fait d’être dans une grande ville attractive, et nous avons développé une politique de recrutement proactive. Nous faisons du sourcing sur les réseaux professionnels, nous sommes présents au niveau des organismes de formation, nous menons une politique de promotion interne importante pour favoriser la mobilité et l’accès à d’autres diplômes. Nous avons beaucoup développé la pluridisciplinarité des équipes pour répondre aux difficultés de recrutement des éducateurs spécialisés, qui est chez nous la profession la plus en tension. »

Dans le secteur sanitaire, les constats sont plus mitigés, comme l’explique­ Jean-Rémi Richard : « L’embolisation du système par manque de lits d’aval sur notre territoire nous a beaucoup impactés. Nous avons eu le sentiment que les centres hospitaliers absorbaient les insatisfactions du secteur médico-social, du domicile… Avec l’extrême difficulté d’accompagner des patients qui ne peuvent pas sortir, majorant l’épuisement des professionnels. »

Après l’été 2022

Les questions de fond demeurent. Le constat que la crise des urgences révèle celle de l’ensemble­ de notre système de santé fait consensus. Cet été nous laisse à la merci d’une reprise épidémique inquiétante ou d’un nouvel épisode climatique extrême qui viendrait mettre un peu plus à vif la très grande vulnérabilité du tissu hospitalier et médico-social. Un premier recours affaibli laisse des millions de personnes sans médecin traitant et des filières de soins désorganisées par les pénuries de compétences et les effets persistants de la crise Covid.

Les défis posés par le financement donnent le vertige quand, dans le même temps, les repères sur la croissance de l’économie sont bouleversés par le défi climatique et les tensions géopolitiques. Il fallait passer l’été. Dans quelque temps, il faudra passer l’hiver alors que tant de nos établissements restent dépendants d’énergies fossiles dont les coûts s’envolent et dont l’approvisionnement devient incertain.

En effet, si la décision de la Première ministre d’une prolongation de la garantie de financement des établissements jusqu’à la fin de l’année est un signe fort, de nature à rassurer les hôpitaux publics, il n’en est pas de même pour les établissements médico-sociaux. Les répercussions de l’inflation, notamment sur le coût de l’énergie et des produits alimentaires, viennent tendre encore un peu plus des budgets et une trésorerie déjà mis à mal par la crise sanitaire.

Pour Jean-Rémi Richard, « l’horizon de la fin d’année est catastrophique et les problèmes ont persisté après cet été. Les blocages de l’aval ne sont pas résolus, ils ont même empiré. Au sein du CH des Pays du Mont-Blanc, les patients en attente de place représentent une unité de soins complète. S’y ajoute une unité consacrée aux patients Covid. Pour le recrutement, nous avons mis en place un plan d’attrac­ti­vi­té qui fonctionne plutôt bien. Un observatoire régional a produit une étude démontrant que quatre soignants sur dix issus de notre région travaillent en Suisse. La réussite de ce plan d’attractivité fait que l’on capte des professionnels qui ne se destinent pas à d’autres établissements publics du secteur. Je ne trouve pas cela satisfaisant, d’autant plus que cela nous prive finalement de lits d’aval. Cette concurrence au sein de la fonction publique n’est pas admissible ».

Il faut développer l’usage des modes alternatifs de règlement des difficultés relationnelles pour trouver au plus tôt des solutions durables aux conflits révélés, en privilégiant les dispositifs internes de conciliation locale […]

En ce qui concerne le secteur médico-social également, ajoute Alain Isnard, « nous sommes vraiment dans l’incertitude vis-à-vis du budget. Face à la revalorisation du point d’indice pour savoir comment­ cela sera compensé, ou non, dans nos budgets futurs, ou encore aux avancements dans les corps, ou enfin au coût des intérims médicaux. Nos marges de manœuvre sont réduites presque à rien et, surtout, nous n’avons pas de visibilité. Nous sommes en train de construire nos états réalisés des recettes et des dépenses [ERRD] : quid de l’inflation ? Souvenons-nous que les Ehpad doivent être refroidis en été et chauffés en hiver. Cela consomme de l’énergie. Quelle sera la revalorisation de ces coûts pour des structures où baisser le thermostat à 19° n’est pas une option ? Idem pour la revalorisation du point d’indice qui était attendue et nécessaire. Nous sommes dans l’incertitude quant à la façon de la financer sur la durée. Rappelons que les règles veulent que lorsque nous sommes à plus de 3 % de déficit, nous sommes censés déclencher un plan de retour à l’équilibre. La perspective pour le secteur médico-social n’est pas réjouissante. Certes, des plans d’investissement sont annoncés, mais nous n’en voyons pas le début. Je ne sais pas comment nous allons boucler cette année, ni l’année prochaine. Aujourd’hui, même après l’été, nous avons besoin de professionnels, c’est notre plus grand obstacle. Les tensions sur le personnel se sont confirmées, et sans annonces budgétaires, nous nous dirigeons tous vers de très grandes difficultés. Déjà une augmentation de 3 % n’est tout simplement pas négligeable sur nos budgets. Nous sommes extrêmement tributaires des coûts de l’énergie. Nous attendions de la part des dispositifs nationaux une aide pour trouver des professionnels, mais sans priorité en termes de recrutements, nous n’arriverons pas à surmonter les obstacles. Il nous faut les moyens de travailler. Si nous ne les avons pas, nous ne pourrons assumer les responsabilités qui vont avec ».

En effet, les secteurs sanitaire et médico-social recensent de nombreux postes vacants, y compris dans la catégorie « personnel non soignant », et la mise en place de politiques structurantes est urgente. Mais aborder l’attractivité des métiers sous le seul angle des revalorisations salariales, en laissant de côté les enjeux du sens et de la qualité de vie au travail, est une solution partielle. L’épuisement de salariés qui assurent des remplacements et des changements de planning au pied levé de façon répétitive ne peut que s’accroître.

Ce contexte social pèse dans les établissements. C’est cette difficulté qu’a constatée Anne Cabaret une fois l’été passé : « Nous avons vite été rattrapés par la question sociale. L’EPIFAJ étant un établissement du champ du handicap, il reste pour bon nombre de ses professionnels exclu du périmètre de versement, soit du complément de traitement indiciaire (CTI), soit de la prime de revalorisation. Une première catégorie d’agents était éligible en automne dernier, d’autres en avril, d’autres pas du tout. À l’époque, j’avais prévenu les agents de l’équipe technique qu’ils n’étaient pas éligibles : l’équipe de nuit, celle d’entretien des locaux, l’équipe administrative… Mais entre les annonces et le fait de voir l’effet en septembre sur la paie des autres, l’ambiance collective de travail a été impactée. Nous avons rencontré une autre difficulté avec les moniteurs d’atelier. Un décret de 2007 a mis le corps en voie d’extinction, il est donc impossible depuis lors de recruter sur ce grade. Nous avons alors effectué des recrutements contractuels et titularisé les professionnels sur un grade d’ouvrier professionnel, sauf que ce grade n’est pas éligible au CTI… C’est vraiment le sujet qui me préoccupe le plus aujourd’hui. Le secteur médico-social handicap pourrait se reconnaître dans le contexte social ambiant qui monte, les réquisitions, la question des retraites… Nous avons des professionnels qui se sentent délaissés. Dynamiser une équipe alors que nous nous concentrons sur des projets n’est pas du tout propice. C’est catastrophique, car cela fracture la fonction publique hospitalière, et met ses propres établissements en concurrence pour attirer la filière administrative et technique, non sur des questions de qualité de vie au travail, mais sur une question de rémunération… »

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